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デリヘルジャパン関西バナー広告掲載申請フォーム
全て必須項目となりますので記入漏れのないようお願いします。
記入漏れがある場合は掲載致し兼ねます。予めご了承下さい。
「無店舗型性風俗特殊営業届出確認書」を提示して下さい。FAX：03-3405-1166
※店舗名 ※フリガナ
※ＨＰアドレス ※E-mail
※電話番号 ※郵便番号 例＞112-0011
※担当者名 ※届出許可番号 「届出確認書」をご提示下さい。
※紹介コメント (25字以内)
※掲載開始希望日 例＞2005/10/20
備考
控えを送る（送信元へ写しを送信）
 
「無店舗型性風俗特殊営業届出確認書」を提示して下さい。FAX：03-3405-1166