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デリヘルジャパン関西有料掲載店舗登録申請フォーム
全て必須項目となりますので記入漏れのないようお願いします（青字は掲載時に反映）
記入漏れがある場合は掲載致し兼ねます。予めご了承下さい。
「無店舗型性風俗特殊営業届出確認書」を提示して下さい。FAX：03-3405-1166
※店舗名 ※フリガナ
※ＨＰアドレス ※E-mail
※担当者名 ※届出許可番号 「届出確認書」をご提示下さい。
※営業用電話番号 ※事務連絡用電話番号
※住所 ※郵便番号 〒 例＞112-0011
※出発地（1箇所のみ） ●●県●●市まで入力
※お店タイプ *お店タイプの説明を見る*
女の子のタイプが多いお店はバラエティ系、特に系統がない場合や当てはまらない場合は無所属系を選択して下さい
※店舗紹介コメント（50字）
※掲載女性1 名前 ←メインページに掲載
※掲載女性2 名前
※掲載女性3 名前
※割引情報の有無



※割引内容
※掲載開始希望日 例＞2006/10/20
備考；

控えを送る（送信元へ写しを送信）
 
「無店舗型性風俗特殊営業届出確認書」を提示して下さい。FAX：03-3405-1166